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O que significa doença preexistente em plano de saúde?

13 Agosto 2021
O que significa doença preexistente em plano de saúde? | Oeste Saúde - Planos de Saúde

Quando contratamos um plano de saúde, sabemos que pode ser necessário cumprir um prazo antes de ter direito à cobertura total. Esse período, chamado de carência em plano de saúde, pode chegar a 2 anos no caso de o segurado portar alguma doença preexistente

O tempo de carência deve ficar previsto em contrato e precisa ser estabelecido de acordo com as determinações legais. Por isso, antes de realizar a contratação do convênio médico, o beneficiário deve se atentar aos prazos exigidos pela operadora. Saiba quais os critérios para plano de saúde determinarem uma doença preexistente e entenda como funciona o cumprimento de carência nessa situação.

O que é uma doença preexistente?

A definição de lesão doença preexistente é dada pela Agência Nacional de Saúde (ANS) como aquela que o beneficiário ou seu representante legal, já sabe da existência no momento em que vai contratar plano de saúde. A cobertura para a doença ou lesão preexistente, será parcial, ou seja, deverá ser verificado o procedimento que o beneficiário necessita e o prazo de carência para a sua realização. 

Carência em plano de saúde para doença preexistente

O prazo de carência em plano de saúde é um período no qual o beneficiário deve aguardar para acessar determinados serviços do convênio médico. Durante esse tempo, o segurado paga as mensalidades do plano de saúde normalmente, no entanto, a cobertura é apenas parcial. Os prazos de carência são definidos pela Lei dos Planos de Saúde por categoria de serviço. No caso dos tratamentos para doença preexistente, esse período é de 24 meses.

O que é cobertura parcial temporária? 

Mesmo estando no período de carência para o tratamento de doença preexistente, isso não significa que o beneficiário não possa ser atendido sob nenhuma hipótese quando se trata desse problema de saúde. Durante esses 24 meses de espera, o segurado conta com uma cobertura parcial temporária (CPT).

Isso significa que o segurado poderá ser atendido para tratar a doença conforme cumpre as demais carências. Os dois anos de espera são necessários apenas para acessar:

- Procedimentos de alta complexidade;
- Leitos de alta tecnologia (CTI e UTI);
- Cirurgias decorrentes da doença preexistente.

Além disso, existe a possibilidade de ser atendido mesmo durante o cumprimento de carências. Nesse caso, o segurado paga um valor adicional chamado de agravo. 

Vale ressaltar que se houver necessidade de procedimentos cirúrgicos, uso do leito de alta tecnologia ou de procedimentos de alta complexidade, relacionados à doença ou lesão preexistente durante os primeiros 24 meses de vigência do plano, a operadora não estará obrigada a prestar o atendimento, pois, nesse caso, o beneficiário estará sujeito às regras do acordo de cobertura parcial temporária – CPT.

Quais são as doenças pré-existentes mais comuns?

  1. Anemia - É causada pela redução de hemoglobina e pode apresentar vários sintomas, tais como: fraqueza, tontura, desmaios, falta de ar, anorexia, zumbido nos ouvidos e dor no peito. A intensidade do quadro clínico pode variar e a falha no acompanhamento adequado pode levar a graves complicações devido ao baixo volume de oxigênio.

  2. Hérnia - Trata-se do escape parcial ou total de um órgão ou mais, podendo ser por meio de enfraquecimento e até mesmo má formação. Os tipos mais comuns são: epigástricas (linha média do abdômen), umbilicais (ao redor do umbigo) e inguinais (na virilha).

  3. Hipertensão - Mais conhecida como pressão alta, a hipertensão se caracteriza pelos níveis elevados da pressão arterial e possui alguns fatores de risco, como: obesidade, idade, consumo excessivo de sal, sedentarismo, consumo de bebida alcoólica, tabagismo e até mesmo histórico familiar.

  4. Câncer - Pode afetar diversas partes do corpo e é causado pelo crescimento desordenado das células que acabam invadindo os órgãos. As células tendem a ser muito agressivas, o que determina a formação de tumores.

  5. Doenças cardíacas - É o conjunto de doenças que atingem o coração e geralmente afeta mais homens do que mulheres. As doenças mais comuns são: arritmia, insuficiência cardíaca, hipertensão, endocardite e infarto.

O que acontece se o beneficiário não declarar uma doença preexistente?

Se for constatado que o beneficiário omitiu o conhecimento de doença ou lesão preexistente, ao contratar o plano de saúde, a operadora deverá comunicar imediatamente a omissão ao beneficiário e poderá oferecer a cobertura parcial temporária (CPT) pelos meses restantes, a partir da data do recebimento do termo de comunicação ao beneficiário, até que complete o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano. 

Caso o beneficiário se recuse a aceitar a CPT, a operadora solicitará à ANS a abertura de processo administrativo, pois, a omissão caracteriza indício de fraude. Fundamento legal: artigo 13 da lei n.º 9656/98 e resolução normativa n.º 162/07. 4.5.

Toda a documentação que comprove a eventual omissão do beneficiário deverá ser encaminhada para a ANS, que notificará o beneficiário para que ele se manifeste sobre as alegações encaminhadas pela operadora. Se o beneficiário não se manifestar, o processo será analisado de acordo com a documentação enviada pela operadora. Se o julgamento final for favorável à operadora, o beneficiário poderá ser excluído do plano de saúde.

Ainda tem dúvidas sobre contratar plano de saúde com doença preexistente? Fale com um dos nossos vendedores por meio do telefone (18) 3918-5100.

 

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