Como funciona a cobertura do plano de saúde?

A cobertura plano de saúde é a relação de serviços e de procedimentos que os usuários de um convênio médico têm à sua disposição para cuidar da sua saúde. Regida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a cobertura dos planos de saúde é fundamental para evitar contratempos e garantir o bem-estar da sua família. 

O plano de saúde deve cobrir o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, porém existem diferentes tipos de cobertura. Outra escolha a ser feita é com relação às acomodações, que podem ser compartilhadas ou individuais. A Oeste Saúde oferece cobertura ambulatorial, hospitalar e obstetrícia. 

O que o plano de saúde deve cobrir?

A ANS, o órgão que regulamenta os planos de saúde no Brasil, determina a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória no país. O nome dessa lista é Rol de Procedimentos. Ele é válido somente para planos contratados a partir de 1999. Há alguns pontos, porém, que devem ser levados em consideração. Veja a seguir:

1. Tipos de plano

A lista de procedimentos com cobertura obrigatória varia de acordo com o tipo de plano contratado pelo segurado. O plano ambulatorial cobre basicamente consultas médicas, exames e tratamentos, mas os atendimentos de urgência e emergência só são cobertos nas 12 primeiras horas. Já o plano hospitalar garante a cobertura de serviços que exijam internação. O plano hospitalar com obstetrícia tem ainda a cobertura assistencial ao filho recém-nascido (inclusive adotivo) do titular durante os primeiros 30 dias após o parto. O plano de referência une a assistência ambulatorial e a hospitalar com obstetrícia.

1. Prazo máximo de atendimento

Esse prazo também é definido pela ANS e depende do tipo de atendimento. Urgência e emergência, por exemplo, precisam ter atendimento imediato, segundo a agência. Já uma consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) deve ser aprovada em no máximo sete dias úteis. Para um procedimento de alta complexidade (como ressonância magnética, por exemplo) ou internação eletiva (agendada), a operadora tem um prazo de 21 dias úteis para assegurar o atendimento.

Mas atenção: esses prazos valem se o atendimento for realizado por qualquer profissional ou estabelecimento da rede de prestadores da operadora contratada. Se o consumidor não abrir mão de ser atendido por um determinado profissional ou estabelecimento, é necessário aguardar a disponibilidade de agenda desse especialista.

1. Diretriz de utilização

Nem todos os procedimentos listados no Rol são de cobertura obrigatória para todos os consumidores. Alguns deles são condicionados a alguma doença do paciente. A ANS tem uma lista de diretrizes de utilização (DUT) para definir essas regras.

Uma consulta com nutricionista, por exemplo, é de cobertura obrigatória para os planos ambulatoriais e de referência. Mas a DUT 103 determina em quais condições a obrigatoriedade é válida. O plano precisa cobrir 12 consultas por ano para pacientes de até 16 anos em risco nutricional ou idosos em risco nutricional, para quem é obeso ou tem sobrepeso e para mulheres em amamentação até 6 meses após o parto. Quem não se enquadra em nenhum desses critérios tem direito a seis sessões por ano.

Atendimento de urgência fora da cobertura plano de saúde

A Oeste Saúde conta com atendimento nacional em urgência e emergência pelo convênio ABRAMGE. A Associação Brasileira de Medicina agrega diversas operadoras de plano de saúde com o objetivo de garantir o atendimento, de urgência e emergência, para os usuários que se encontram fora da área de cobertura do seu plano de saúde, ou seja, que se encontram em uma localidade onde não há nenhum prestador de serviço (hospital) credenciado pelo seu convênio médico.

O sistema ABRAMGE cobre os seguintes serviços:

• Atendimento de urgência e emergência e eventuais serviços auxiliares de diagnóstico e terapia (SADT) necessários, devidamente fundamentados pelo médico assistente;

• Internações clínicas ou cirúrgicas, quando houver indicações de risco de vida.

Para saber mais, basta entrar em contato com a Central de Atendimento da ABRAMGE através do telefone 0800 722 7511. Informe a cidade em que se encontra no momento para receber a orientação quanto ao local de atendimento. 

Qual a diferença entre urgência e emergência?

Situações de urgência são casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações durante a gravidez e que necessitam de atenção imediata. Já situações de emergência são aquelas que implicam risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis. A cobertura para urgência e emergência é vigente a partir de 24 horas da contratação do plano.

Hoje a Oeste Saúde conta com mais de 340 médicos credenciados em 25 cidades atendidas. A operadora oferece planos de saúde que têm tudo a ver com você e que cabem no seu bolso. São mais de 20 anos de dedicação e compromisso, a fim de garantir o conforto e o bem-estar dos nossos beneficiários. Para saber mais sobre os planos, fale com um dos nossos vendedores por meio do telefone (18) 3918-5100 ou faça uma simulação no site.