Manual do Usuário

O objetivo deste manual é orientar sobre a correta utilização do seu Plano de Assistência à Saúde.

As informações e instruções aqui reproduzidas deverão ser observadas com maior atenção, pois possibilitarão um perfeito atendimento a você e aos seus dependentes.

Você agora faz parte do grupo de beneficiários do Oeste Saúde e está automaticamente conveniado a ABRAMGE [1] (Associação Brasileira de Medicina de Grupo) que presta atendimento de emergência [2] e urgência [3] a você e aos seus dependentes, em qualquer parte do país, quando você estiver em trânsito.

É importante citar que qualquer atendimento referente à cobertura assistencial somente será possível mediante a apresentação do Cartão Oeste Saúde e a apresentação do documento de identidade.

A Lista de nossos prestadores conveniados ( Médicos, Hospitais, Clínicas e Laboratórios) está à disposição do usuário na sede do Oeste Saúde ou no site (www.oestesaude.net.br), e poderá sofrer inclusões e exclusões de profissionais ou entidades a qualquer tempo.

São considerados usuários: o contratante e seus dependentes indicados na ficha de inscrição. O contratante que conte com mais de trezentos (300) dias de admissão na condição de usuário, poderá incluir, sem a necessidade do cumprimento de carência, os filhos nascidos ou adotados (menores) na vigência do Contrato com a Oeste Saúde, desde que o faça até o prazo máximo de trinta (30) dias após a data do nascimento ou da adoção.

As Consultas deverão ser feitas diretamente nos consultórios ou entidades médicas credenciadas constantes da “Lista de Médicos, Hospitais, Clínicas e Laboratórios”. O usuário deverá comparecer pessoalmente ou contatar via telefone o consultório do médico de sua preferência, informando ser usuário do Oeste Saúde, e agendar sua consulta.

Ao agendar uma consulta ou exame, o usuário assume um compromisso junto ao prestador. Caso não possa comparecer,o usuário deverá informar o prestador antecipadamente, liberando o horário agendado e evitando prejuízo ao profissional e a outros usuários.

Exames, Tratamentos Complementares e Pequenas Cirurgias– requisição através do sistema on-line, contato via e-mail, fax ou telefone. Após autorizado o procedimento, o usuário deverá agendar o serviço de que necessita junto a um prestador credenciado, e na data marcada apresentar-se no local, com o Cartão Oeste Saúde, o documento de identidade e, ainda, com a solicitação do médico, devidamente autorizada pela Oeste Saúde.

As internações eletivas clínicas ou cirúrgicas deverão ter encaminhamento do médico, o qual indicará em impresso próprio, o tratamento/cirurgia a ser realizado e os dados clínicos que justifiquem a internação. O beneficiário deverá comparecer munido da solicitação do médico no Oeste Saúde, onde após avaliação do médico auditor, será agendada a data da internação. Na data marcada, o usuário deverá apresentar-se no local indicado, com o Cartão Oeste Saúde, documento de identidade e a solicitação do médico devidamente autorizada pela Oeste Saúde.

Carência [4] – os serviços prestados pela Oeste Saúde somente terão cobertura após o usuário e/ou beneficiário ter cumprido todos os prazos de carência previstos em contrato.

Emergência e Urgência – Nestas circunstâncias, o usuário deverá dirigir-se a um dos Hospitais com pronto atendimento ou Prontos-socorros constantes da lista de prestadores conveniados de “Médicos, Hospitais, Clínicas e Laboratórios” levando o Cartão Oeste Saúde e documento de identidade. Quando estiver em transito consultar os Hospitais com pronto atendimento ou Prontos Socorros do convênio ABRAMGE, através do telefone 0800.722.7511 ou do site www.abramge.com.br levando o cartão Oeste Saúde e documento de identidade.

Os casos de emergência ou de urgência decorrente de complicação do processo gestacional ocorridos durante o cumprimento de prazos de carências previstas no contrato, em ambos os casos pela declaração do médico assistente, terão cobertura somente EM REGIME AMBULATORIAL, nas primeiras 12 (doze) horas de atendimento, após o que a responsabilidade da Oeste Saúde cessará, sendo certo que caso o atendimento evolua para internação hospitalar, a responsabilidade financeira pela internação passará a ser do USUÁRIO que terá direito a optar pela remoção para uma unidade de atendimento do Sistema Único de Saúde – SUS;

Nos casos de emergência decorrentes de doença ou lesão preexistente eocorridos durante o prazo de cobertura parcial temporária, os USUÁRIOS serão atendidos exclusivamente EM REGIME AMBULATORIAL e somente durante as primeiras 12 (doze) horas do evento, após o que a responsabilidade da CONTRATADA cessará, sendo certo que caso o atendimento evolua para internação hospitalar, a responsabilidade financeira pela internação passará a ser do USUÁRIO, que terá direito a optar pela remoção para uma unidade de atendimento do Sistema Único de Saúde – SUS

Solicitação de Reembolso – Nos casos de urgência e de emergência, quando da impossibilidade de utilização pelo beneficiário dos serviços próprios ou credenciados relativos aos procedimentos cobertos pelo contrato, a Oeste Saúde procederá ao reembolso das despesas de acordo com a tabela praticada pela Oeste Saúde, (AMB/92) tabela esta registrada no 2º Oficial de Títulos e Documentos de Presidente Prudente sob nº 35443.

Para solicitar o reembolso, o segurado deve comparecer àOeste Saúde, portando os seguintes documentos:

Via original do documento comprobatório do pagamento das despesas ao profissional e/ou instituição não credenciado (Notas Fiscais e/ou Recibos); -Relatório do médico assistente, indicando a patologia e o procedimento adotado; – Declaração do médico assistente especificando a razão da urgência e/ou emergência; – Conta analítica médico-hospitalar, em caso de internação.

Alterações Cadastrais – As alterações de endereço para correspondência poderão ser solicitadas ao Setor de Cadastro pessoalmente, por telefone, por correspondência ou através do site www.oestesaude.net.br.

Rescisão Contratual – A rescisão por iniciativa do(a) usuário, somente poderá se dar mediante solicitação escrita e assinada pelo titular do plano a ser encaminhada à Oeste Saúde, com 30 (trinta) dias de antecedência, para não gerar boleto bancário.

Por iniciativa do Oeste Saúde a rescisão contratual se dará:

Sempre que, por fraude, obtiver o beneficiário qualquer vantagem indevida, causadora ou não de lesões aos direitos da Oeste Saúde;

Atraso no pagamento da mensalidade do plano, por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato.

Pagamento da mensalidade – o beneficiário deverá pagar até o dia pré-determinado na Ficha de Inscrição e Proposta de Admissão (data à escolha do cliente 10 ou 25), ou no primeiro dia útil subsequente quando o vencimento ocorrer em dia que não haja expediente bancário.

O não recebimento do boleto de cobrança não desobriga o usuário de efetuar o seu pagamento no prazo de vencimento, que poderá ser realizado na sede da Oeste Saúde.

Coparticipação – é a parte efetivamente paga pelo beneficiário à Oeste Saúde, além da mensalidade referente à utilização de procedimentos cobertos pelo plano (consultas,exames e procedimentos não realizados em regime de internação).

Doenças e lesões pré-existentes – são aquelas das quais o usuário (titular ou dependente) ou ainda o seu responsável (hipótese de usuário incapaz) saiba ser portador ou sofredor à época da contratação do plano de saúde. Caracterizada a pré-existência o usuário optará pela cobertura parcial temporária [6] da referida doença ou lesão ou pela sua cobertura integral, mediante um agravo [7] acrescentando ao valor da mensalidade.

Abrangência – os serviços prestados pela Oeste Saúde somente terão cobertura nas cidades indicadas no contrato firmado e de acordo com a lista de profissionais e instituições credenciadas, salvo os casos de urgência e emergência em que o atendimento poderá ser feito através do sistema ABRAMGE quando o usuário estiver em trânsito.

Todas as informações acima são parte integrante do contrato firmado entre o usuário e o Oeste Saúde.
Nota: Em caso de dúvida entrar em contato com o “Serviço de Atendimento ao Cliente” pelo telefone (0xx18) 3918.5100 ou pelo site www.oestesaude.net.br.

Caro cliente favor sempre manter seu endereço atualizado. Clique Aqui

[1] ABRAMGE consiste em um acordo estabelecido entre as empresas associadas à ABRAMGE(Associação Brasileira de Medicina de Grupo), pelo qual as mesmas prestam o atendimento médico aos usuários dos planos de saúde, em caso de urgência e emergência, em trânsito, ou seja, fora do seu domicilio, onde o plano não tenha recursos próprios ou credenciados.

[2] Emergência são todos aqueles casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado por declaração do médico assistente.

[3] Urgência são todos aqueles casos resultantes de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.

[4] Carência é o tempo que se segue à contratação do plano em que o usuário e/ou beneficiário não pode utilizar determinado serviço.

[5] Regime Ambulatorial é o atendimento prestado ao usuário fora do regime de Internação.

[6] Cobertura parcial temporária é a suspensão por um prazo de 24 meses da cobertura para doença ou lesão pré-existente.

[7] Agravo é o acréscimo no valor da mensalidade do plano em virtude da opção do usuário pela cobertura integral da doença ou lesão pré-existente.

Oeste Saúde